Quejas y apelaciones
Presentar una apelación
Puede haber ocasiones en las que Peach State Health Plan no pagará por servicios que su médico le haya recomendado. Si esto ocurriera, usted y su proveedor recibirán una carta por correo postal para el servicio no aprobado. Esta carta se conoce como determinación adversa de beneficios.
Una determinación adversa de beneficios ocurre cuando Peach State Health Plan:
- Rechaza la atención que usted quiere.
- Reduce la cantidad de atención que ofrece.
- Suspende la atención que ya estaba aprobada.
- Rechaza el pago por un servicio de atención. Es posible que usted tenga que pagar por el servicio.
La determinación adversa de beneficios le explicará cómo usted o su médico (con su consentimiento), o el representante legal de la herencia de un afiliado fallecido, puede solicitar una apelación de la decisión.
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Presentar una queja
Esperamos que nuestros afiliados siempre estén contentos con nosotros y nuestros proveedores. Si no está contento, háganoslo saber. Esto incluye si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre su atención. Una queja es una manifestación de insatisfacción con respecto a cualquier asunto distinto de una determinación adversa de beneficios.
Un afiliado puede presentar una queja si o cuando:
- El afiliado está satisfecho con los servicios o la atención del proveedor
- El proveedor y/o el personal se comportó de forma inapropiada o irrespetuosa
- El proveedor tiene disponibilidad limitada para atender a los afiliados
- Su apelación no se procesó en un plazo adecuado