Los requisitos para afiliarse al programa Georgia Pathways to Coverage difieren de los de otros programas de Medicaid de Georgia. Para ser elegible, usted tiene que:

• Ser residente de Georgia.
• Ser ciudadano o ciudadana o residente legal de Estados Unidos.
• No ser elegible para ninguna otra categoría de Medicaid.
• Tener entre 19 y 64 años de edad.
• Tener un ingreso del hogar de hasta el 100% del Nivel de Pobreza Federal (Federal Poverty Level; FPL).
• No estar recluido o recluida en una institución pública.
• Demostrar que está realizando una o más actividades que califican durante por lo menos 80 horas al mes.

Los afiliados de Georgia Pathways son elegibles para recibir los mismos beneficios del Plan Estatal que otros grupos de Medicaid. La cobertura comenzaría el primer día del mes siguiente a la aprobación.

Los afiliados de Pathways deberán pagar un copago cuando reciban atención de la salud, justo igual que otros afiliados de Medicaid. Si no puede pagar su copago, de todas formas recibirá los servicios cubiertos. No se requiere que los afiliados menores de 21 años de edad paguen copagos.

Georgia Pathways no cubre el transporte médico cuando no hay una emergencia (Non-Emergency Medical Transportation; NEMT), excepto para los afiliados de 19-20 años de edad que estén recibiendo servicios de Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (Early Period Screening, Diagnosis, and Treatment; EPSDT), tal y como exige Medicaid para los menores de 21 años de edad.

Para poder calificar para Pathways, la persona debe:

1. Informar de por lo menos 80 horas de actividades que califican al presentar la solicitud.
2. Proporcionar pruebas que demuestren que cumplieron con los requisitos de horas y actividades durante las 4 semanas más recientes dentro del periodo de 8 semanas anterior a la fecha de cuando presentan su solicitud.

Si un solicitante tiene una discapacidad, puede solicitar una Modificación Razonable para que se le dé una referencia (remisión) a la Agencia de Rehabilitación Vocacional de Georgia (Georgia Vocational Rehabilitation Agency; GVRA) o la opción de disponer de más tiempo para completar sus 80 horas.

Los solicitantes que consideren que califican para Georgia Pathways pero no obtengan la aprobación, pueden apelar la decisión. Si la decisión tiene como resultado que le suspendan o den por terminada su cobertura de Georgia Pathways, los afiliados también pueden apelar esa decisión. La carta de decisión incluirá información sobre cómo apelar una decisión y con quién comunicarse si los afiliados tienen preguntas sobre cómo apelar una decisión.

La cobertura de Pathways es retroactiva. Su cobertura comienza el primer día del mes en que presenta la solicitud.

• Los afiliados nuevos están cubiertos de forma retroactiva mediante el sistema de Pago por Servicio (Fee for Service; FFS).
• Una vez aprobada su elegibilidad, su cobertura pasa a una Organización de Administración de la Atención (Care Management Organization; CMO) dos días después.
• Pathways no ayuda a pagar las facturas médicas de los meses anteriores a cuando usted solicitó la cobertura.

A los afiliados elegibles para afiliarse a Georgia Pathways se les asignará automáticamente a una CMO usando la metodología de asignación existente del Estado. 

Para seguir siendo elegible para obtener la cobertura de Medicaid mediante Georgia Pathways, se espera que el afiliado o afiliada complete por lo menos 80 horas de actividades que califican al mes, aunque no se requiere que informe ni envíe pruebas de que ha completado las actividades que califican mensualmente.

No se requiere que informe y envíe pruebas de que ha completado las actividades que califican cada mes. Las actividades que califican sólo se verificarán en la solicitud inicial, en la renovación anual y cuando el afiliado o afiliada informe de un cambio.

Se requiere que los afiliados informen al Estado de cualquier cambio en sus circunstancias, incluso si dicho cambio puede afectar su elegibilidad. A todos los afiliados de Pathways se les requiere que informen de cualquier cambio en un plazo de diez (10) días.

Para cualquier cambio que se notifique, se revisará la elegibilidad de los afiliados de Pathways en cuanto a todas las categorías de asistencia de Medicaid, incluido Pathways.

Puede enviar una solicitud de cambio mediante una de las siguientes opciones:

• Portal del Cliente de Gateway (Customer Portal; CP): Puede acceder a Gateway visitando www.gateway.ga.gov.
• Papel/Correo postal: Envíe su solicitud de cambio por correo postal a la oficina local del Departamento de Servicios para Familias y Niños (Department of Family & Children’s Services; DFCS).
• En persona: Visite su oficina local del DFCS.
• Por teléfono: Puede llamar por teléfono al 1-877-423-4746 o al 711 si la persona es sorda, tiene dificultades auditivas, es sordociega o tiene dificultades para hablar, para dar fe de sus horas y actividades.

La forma más fácil en que un afiliado o afiliada puede informar de sus horas es en línea, en el sitio de Internet de Georgia Gateway mediante “Report My Change” (Informar mi cambio). 

Los afiliados también pueden informar de sus horas:

• Enviando por correo postal un formulario impreso a la oficina local de la División de Servicios para Familias y Niños (Division of Family & Children Services; DFCS): visite el Departamento de Servicios para Familias y Niños.
• Por teléfono, llamando al 1-877-423-4746 o al 711 para las personas sordas, con dificultades auditivas, sordociegas o con dificultades para hablar.
• En persona, en la oficina local de la División de Servicios para Familias y Niños (Division of Family & Children Services; DFCS). Para encontrar la ubicación y el horario de atención de una oficina de la DFCS, visite: dfcs.ga.gov/locations.

Se hace notar que las actividades que califican de los afiliados podrían verificarse. Los requisitos de actividades que califican sólo se aplicarán a los afiliados de Pathways y no a aquellos que están inscritos en el programa tradicional de Medicaid.

Si necesita ayuda para cumplir con sus horas que califican, obtener o mantener un empleo, por favor visite https://www.pshpgeorgia.com/members/medicaid/social-determinants-of-health.html.

Los afiliados de Georgia Pathways pueden visitar el sitio de Internet del Sistema de Información de la Administración de Medicaid de Georgia (Georgia Medicaid Management Information System; GAMMIS) para iniciar sesión en el portal seguro usando su número de identificación de proveedor y su número de identificación personal (Personal Identification Number; PIN) para verificar su elegibilidad, así como para acceder a la información, los recursos, las reclamaciones y mucho más sobre Medicaid.

Las Excepciones por Causa Justificada ayudan a los afiliados cuando no pueden cumplir con sus actividades que califican.

Puede solicitar una Excepción por Causa Justificada por no cumplir con las 80 horas de actividades que califican durante el mes de informe. La Excepción por Causa Justificada debe ser una situación que temporalmente impida o modifique su capacidad para completar las actividades que califican y las horas. Puede presentar esta solicitud directamente al estado usando uno de los métodos aprobados por el mismo estado siguientes:

• Gateway: Puede acceder a Gateway visitando www.gateway.ga.gov.
• Papel/Correo postal /Por correo postal: Envíela por correo postal a una oficina local del Departamento de Servicios para Familias y Niños (Department of Family & Children’s Services; DFCS).
• En persona a su oficina local del Departamento de Servicios para Familias y Niños (Department of Family & Children’s Services; DFCS).
• Por teléfono: Puede llamar para solicitar una Excepción por Causa Justificada al 1-877-423-4746 al 711 en caso de personas con dificultades auditivas.

Para solicitar la Excepción por Causa Justificada debe cumplir los requisitos siguientes.

• Seleccionar una razón para la Excepción por Causa Justificada entre las opciones, o seleccione “otra”.
• Proporcionar por escrito una explicación del evento.
• Indicar la cantidad de horas que solicita en la Excepción por Causa Justificada.
• Presentar documentación que apoye su solicitud

Sólo puede solicitar una Excepción por Causa Justificada para las actividades que califican y las horas del mes anterior. Se permite un máximo de 120 horas de Excepciones por Causa Justificada por año de certificación.

La tabla muestra las razones permitidas para la Excepción por Causa Justificada, una descripción y cómo se verifican.

Nuestro Equipo para la Participación de los Afiliados

El Equipo para la Participación de los Afiliados de Peach State Health Plan está aquí para ayudarle a mantener su cobertura y aprovechar al máximo sus beneficios de Georgia Pathways. Nos comprometemos a ayudarle en cada paso del camino para que pueda mantener su elegibilidad y renovar sus beneficios a tiempo.

Nuestro equipo está disponible por teléfono, correo electrónico, en persona y mediante los eventos mensuales de GA Pathways. En estos eventos, puede obtener ayuda práctica con lo siguiente:

• Cómo cumplir con sus requisitos de actividades que califican.
• Entender y usar los beneficios actuales de su plan de salud.
• Prepararse para su renovación anual para que no haya interrupciones en su cobertura.

Además, nuestro equipo brinda apoyo personalizado que incluye:

• Realizar evaluaciones de necesidades sociales y de salud.
• Seleccionar y clasificar a los afiliados de Pathways.
• Conectarle con recursos como transporte, vivienda y otros apoyos que le ayuden a mantenerse al día con sus Actividades que Califican.

Trabajamos en estrecha colaboración con usted y con nuestros Socios Comunitarios de confianza para asegurar que usted disponga de las herramientas, los recursos y la orientación que necesita para mantener su cobertura y prosperar.

Para obtener más información sobre los próximos eventos, por favor visite nuestra página de Eventos Comunitarios https://www.pshpgeorgia.com/events.html y navegue hasta nuestros eventos de GA Pathways.

Si tiene una discapacidad, puede calificar para recibir ayuda adicional denominada Modificaciones Razonables o Adaptaciones Razonables. Estos apoyos pueden hacer que le sea más fácil mantener su cobertura de Pathways y cumplir con las normas del programa.

Modificaciones Razonables

Las Modificaciones Razonables son cambios que el Estado o el personal de elegibilidad pueden realizar en las normas o los procesos de Pathways para brindarle apoyo.

Algunos ejemplos son:

• Permitirle mantener la cobertura de Pathways durante un máximo de 90 días si no puede trabajar o participar en actividades que califican debido a una discapacidad. Durante este tiempo, se le referirá a la Agencia de Rehabilitación Vocacional de Georgia (Georgia Vocational Rehabilitation Agency; GVRA) y pasará por su proceso de admisión.
• Ajustar las horas mínimas requeridas si no puede cumplir con la regla de las 80 horas debido a una discapacidad y obtener una prueba por escrito de su empleador u organización.

Importante: Inscribirse en la GVRA en sí misma es una actividad que califica. No se considera una Modificación Razonable.

Adaptaciones Razonables

Las Adaptaciones Razonables son diferentes. Son cambios que su empleador o escuela realiza para ayudarle a trabajar o participar en actividades.

• Debe solicitar estas adaptaciones directamente a su empleador, escuela o a la GVRA.
• El Departamento de Servicios para Familias y Niños (Department of Family and Children Services; DFCS) no decide ni verifica estas adaptaciones.

La única vez que el DFCS necesita saber sobre una adaptación es si ésta reduce sus horas por debajo del requisito mensual de 80 horas. En ese caso, el Estado puede cambiar sus horas requeridas para que pueda conservar su cobertura de Pathways.

Definición de discapacidad

Para Pathways, la discapacidad se define según la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act; ADA). Usted puede calificar si:

1. Tiene una afección física, mental o sensorial que limita sus actividades diarias.
2. Tiene antecedentes de dicha afección.
3. Se considera que tiene dicha afección.

Esto difiere de la definición de discapacidad que se usa para Medicaid para Personas Mayores, Ciegas y Discapacitadas (Aged, Blind, and Disabled; ABD).

Cada año, los afiliados de Pathways deben renovar su cobertura. Esto se denomina redeterminación. Durante este proceso, el Estado revisa su información en Gateway para determinar si sigue calificando para recibir los beneficios.

Para los afiliados de Pathways, las normas y los plazos son los mismos que para otros programas de Medicaid para familias:

• Renovación automática: Aproximadamente 60 días antes de su fecha de renovación, el Estado intentará renovar su cobertura automáticamente.
• Si la renovación automática no funciona: Recibirá un Aviso de Renovación aproximadamente 45 días antes de la fecha de renovación.
• Debe completarlo y devolverlo a tiempo.
• Si no lo devuelve antes de la fecha límite: Su cobertura finalizará el último día de su período de cobertura actual.

Es muy importante que responda rápidamente a cualquier carta o aviso que reciba del Estado para que no pierda su cobertura de salud por no cumplir con la fecha límite.

Aún tiene tiempo para actuar si su cobertura finaliza:

• Tiene 90 días después de que finalice su cobertura para enviar su renovación.
• Si continúa siendo elegible, su cobertura se reanudará sin interrupción.
• Si no renueva dentro del plazo de 90 días, deberá volver a solicitar Medicaid.

Para obtener más información sobre cómo renovar su cobertura, por favor visite nuestra página How to Renew (Cómo renovar) en https://www.pshpgeorgia.com/members/medicaid/how-to-enroll.html o el sitio de Internet Stay Informed (Manténgase informado).