SDoH Form

1. ¿Cuál es su situación de vivienda actualmente? Tengo vivienda No tengo vivienda (vivo en casa de otras personas, en un hotel, en un albergue, en la calle, en un coche o en un parque) No quiero responder a esta pregunta

2. En los últimos 2 meses, ¿usted u otras personas con quienes vive comieron comidas más pequeñas o se saltaron comidas porque no tenían dinero para comprar alimentos? Sí No

3. En los últimos 12 meses, la falta de transporte confiable ¿le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajar o conseguir cosas que necesita para la vida diaria? Sí No

4. En los últimos 12 meses, la compañía de electricidad, gas, petróleo o agua ¿ha amenazado con cortar los servicios en su hogar? Sí No Ya los cortó

5. ¿Se siente inseguro(a) en su vida cotidiana? Sí No

6. ¿Está desempleado(a) o sin ingresos regulares? Sí No

7. ¿Con qué frecuencia siente que le falta compañía? Nunca Rara vez A veces Siempre

Use este formulario para solicitar asistencia a Peach State Health Plan.

Si planea asistir a un evento de Start Smart for Your Baby, por favor complete el formulario de arriba y, a continuación, haga clic o escanee el código QR para inscribirse en el evento.