Quejas y apelaciones
Presentar una apelación
Puede haber ocasiones en las que Peach State Health Plan no pagará por servicios que su médico le haya recomendado. Si esto ocurriera, usted y su proveedor recibirán una carta por correo postal para el servicio no aprobado. Esta carta se conoce como determinación adversa de beneficios.
Una determinación adversa de beneficios ocurre cuando Peach State Health Plan:
- Rechaza la atención que usted quiere.
- Reduce la cantidad de atención que ofrece.
- Suspende la atención que ya estaba aprobada.
- Rechaza el pago por un servicio de atención. Es posible que usted tenga que pagar por el servicio.
La determinación adversa de beneficios le explicará cómo usted o su médico (con su consentimiento), o el representante legal de la herencia de un afiliado fallecido, puede solicitar una apelación de la decisión.
El proceso de apelación incluye el Paso 1, que es la apelación, y el Paso 2, que es una audiencia de derecho administrativo (para afiliados de Medicaid) o un proceso formal de apelación (para afiliados de PeachCare for Kids®).
Haga clic aquí para aprender cómo presentar una apelación
Presentar una queja
Esperamos que nuestros miembros siempre estén contentos con nosotros y nuestros proveedores. Pero si usted no está contento(a), por favor infórmenos. Esto incluye si usted no está de acuerdo con una decisión que ha tomado su proveedor sobre su atención médica. Una queja es una expresión de insatisfacción con cualquier problema que no sea una Determinación adversa de beneficios.
Un afiliado puede presentar una queja si o cuando:
- El afiliado está satisfecho con los servicios o la atención del proveedor
- El proveedor y/o el personal se comportó de forma inapropiada o irrespetuosa
- El proveedor tiene disponibilidad limitada para atender a los afiliados
- Su apelación no se procesó en un plazo adecuado