Presentar una apelación
Puede haber ocasiones en las que Peach State Health Plan no pagará por servicios que su médico le haya recomendado. Si esto ocurriera, usted y su proveedor recibirán una carta por correo postal para el servicio no aprobado. Esta carta se conoce como determinación adversa de beneficios (antes conocida como aviso de acción propuesta, o rechazo). La carta de determinación adversa de beneficios explica el proceso que usted, alguien que actúe en su nombre, o su médico (con su consentimiento) debe seguir para solicitar una evaluación administrativa (apelación) de la decisión.
Una determinación adversa de beneficios ocurre cuando Peach State Health Plan:
- Rechaza la atención que usted quiere.
- Reduce la cantidad de atención que ofrece.
- Suspende la atención que ya estaba aprobada.
- Rechaza el pago por un servicio de atención. Es posible que usted tenga que pagar por el servicio.
La apelación se puede presentar verbalmente (por teléfono) o por escrito (por correo o fax). Se debe presentar dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de recibo de la carta de determinación adversa de beneficios (aviso de rechazo).
Hay dos formas para presentar una apelación:
- Solicite una apelación por escrito. Envíe su solicitud de apelación junto con toda la información médica relevante a:
Peach State Health Plan
Grievance & Appeals Coordinator
1100 Circle 75 Pkwy
Suite 1100
Atlanta, GA 30339
1-866-532-8855 Fax:
- Llame a la línea gratuita de Peach State, al 1-800-704-1484, TTY/TDD: 1-800-255-0056.
- Usted, el afiliado
- Una persona que usted designe (su representante autorizado)
- Un proveedor que cuente con su consentimiento por escrito para que lo represente
Usted debe conceder permiso por escrito si un proveedor presenta una apelación por usted. Peach State Health Plan adjuntará el formulario de “Nombramiento de un representante” a la carta de determinación adversa de beneficios. Contáctenos si necesita ayuda para presentar la apelación.
- Cuando recibamos su solicitud de apelación, le enviaremos una carta dentro de un plazo de 10 días calendario. Esta carta confirma el recibo de su apelación.
- Puede solicitar una copia gratis de las guías, los expedientes y todos los documentos usados para tomar esta decisión.
- Le indicaremos la decisión dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de haber recibido su solicitud de apelación.
Si necesita proveernos información adicional, puede llevar los documentos en persona o enviarlos por correo a la dirección postal de quejas y apelaciones que se encuentra más arriba. Además, puede consultar sus expedientes médicos y demás información relacionada con esta decisión antes y durante el proceso de apelación.
Usted, su médico o su representante puede solicitar una apelación urgente o acelerada si:
- Usted considera que el período del proceso de apelación estándar puede causar daños graves a su vida, a su salud o a su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima, a criterio de una persona prudente que no es especialista en medicina.
- Su médico, quien tiene conocimiento de su condición médica, considera que una apelación estándar puede causarle un dolor grave que no puede manejar sin la atención o el tratamiento sujeto de la apelación.
Usted, su médico, su representante legal (con su consentimiento) o el representante legal de un afiliado fallecido puede solicitar una apelación acelerada llamando a la línea gratuita de Servicios para Afiliados al 1-800-704-1484 (TTY/TDD: 1-800-255-0056) de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m., hora del este. Peach State Health Plan evaluará su solicitud y decidirá si amerita una decisión rápida. Si se determina que su caso amerita una decisión rápida, se tomará una decisión y se le enviará la determinación dentro de un plazo de 72 horas.
Si se rechaza la solicitud de apelación acelerada:
- La apelación será procesada en el plazo de resolución estándar
- Usted recibirá un aviso de esta decisión dentro de un plazo de 2 días calendario.
El plazo de la apelación se podría extender hasta por 14 días calendario si:
- Usted solicita una extensión
- Peach State Health Plan considera que le hace falta información adicional, y que esta demora es lo mejor para usted
Si tiene una necesidad especial, le daremos tiempo extra para presentar su apelación. Llame a Servicios para Afiliados al 1-800-704-1484 (TTY/TDD: 1-800-255-0056), de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m., hora del este.
Si no está de acuerdo con la decisión de Peach State, tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial estatal (antes conocida como audiencia de derecho administrativo).
Una audiencia imparcial estatal es una audiencia ante un juez de derecho administrativo que usted solicita porque quiere que Peach State Health Plan reconsidere y cambie una decisión o acción que tomó con respecto a servicios cubiertos o al monto que debe pagar por un servicio.
La solicitud de una audiencia imparcial estatal se debe hacer por escrito dentro de un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha en el aviso de decisión de apelación. Puede solicitar esta evaluación por escrito. Su solicitud por escrito debe incluir la solicitud de una audiencia y una copia de la carta de determinación de la apelación.
Si desea seguir recibiendo sus beneficios, mientras espera a que concluya su audiencia imparcial estatal, deberá solicitar la continuación de su atención, por escrito, dentro de un plazo de diez (10) días calendario a partir de la fecha de envío del aviso de decisión de la apelación (a más tardar, en 120 días calendario). Es posible que tenga que pagar por esta atención si se toma una decisión en su contra. Consulte a continuación la sección de Continuación de beneficios.
Debe completar el proceso de apelación antes de pasar a la audiencia imparcial estatal. Si proveedor no puede solicitar una audiencia imparcial estatal por usted. Usted o su representante nombrado, o el representante de la herencia de un afiliado fallecido, puede asistir a la audiencia imparcial estatal.
Debe enviar su solicitud de audiencia imparcial estatal a la siguiente dirección postal:
Peach State Health Plan
State Fair Hearing (Administrative Law Hearing)
1100 Circle 75 Pkwy
Suite 1100
Atlanta, GA 30339
El personal de la Oficina de Audiencias Administrativas le indicará la fecha, hora y lugar de la audiencia. Usted o su representante puede presentar su caso. También puede solicitar los servicios de un abogado. Es posible que pueda recibir ayuda legal gratis. La decisión tomada en la audiencia imparcial estatal es final, y Peach State Health Plan la acatará.
Si necesita ayuda para solicitar una audiencia imparcial estatal o si necesita servicios de interpretación, llame a Servicios para Afiliados al 1-800-704-1484. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestra línea TDD/TTY al 1-800-255-0056.
Continuación de beneficios:
Si desea seguir recibiendo sus beneficios, mientras espera a que concluya su evaluación de apelación o audiencia imparcial estatal, deberá solicitar la continuación de su atención antes o después de lo siguiente:
- Dentro de un plazo de diez (10) días calendario a partir de la fecha en que le enviamos por correo el aviso de que no cubriríamos o pagaríamos por un servicio.
- Antes de la fecha de entrada en vigencia de la carta de determinación adversa de beneficios, Peach State Health Plan continuará brindando el beneficio si:
- La evaluación se trata de la conclusión, suspensión o reducción de un curso de tratamiento autorizado anteriormente.
- Usted presentó la apelación dentro del plazo indicado.
- Usted solicitó la continuación de sus beneficios.
- Un proveedor autorizado ordenó los servicios.
- El período original cubierto por la autorización original no ha caducado.
Peach State Health Plan seguirá brindándole sus beneficios hasta que:
- usted retire su solicitud de apelación o de audiencia imparcial estatal;
- pasen diez (10) días calendario a partir de que Peach State Health Plan envíe por correo el aviso de acción adversa; usted continuará recibiendo sus beneficios hasta que se tome una decisión, a menos que solicite una audiencia imparcial estatal dentro de un plazo de 10 días calendario;
- se tome una decisión en su contra durante la evaluación de la apelación o la audiencia imparcial estatal;
- se cumpla el período o los límites de un servicio previamente autorizado.
Es posible que usted tenga que pagar por la continuación de sus beneficios si se toma una decisión final en su contra. Si se tomó una decisión a su favor, Peach State Health Plan aprobará y pagará a la brevedad por los servicios solicitados que usted necesitó pero no recibió durante la evaluación de su caso. Si se tomó una decisión a su favor y usted continuó recibiendo sus beneficios durante la evaluación de su caso, Peach State Health Plan pagará por esos servicios.